Inschrijvings-/wijzigingsformulier apotheek

Gebruik onderstaand formulier om:

  • u in of uit te schrijven bij een apotheek
  • een wijziging door te geven in adres, verzekering of huisarts

Verzend s.v.p. voor ieder gezinslid een apart formulier.

Welke apotheek betreft het?(*)

Ongeldige invoer

Wat voor melding betreft het?(*)
Ongeldige invoer

 
Wat zijn de gegevens?

Voorletters(*)
Wat zijn uw voorletters?

Naam(*)
Wat is uw naam?

Geslacht(*)
Ongeldige invoer

Adres, postcode en plaats(*)
Geef uw adres op.

Nieuw adres, postcode en plaats
Geef uw adres op.

Geboortedatum(*)
Dit lijkt geen geldige geboortedatum te zijn. Toegestaan zijn cijfers en de tekens - en /.

E-mailadres(*)
Dit lijkt een ongeldig e-mailadres te zijn.

Telefoonnummer(*)
U heeft een ongeldig telefoonnummer ingevoerd.

 

Gegevens over uw ziektekostenverzekering en huisarts.

Dit hoeft u alleen in te vullen bij inschrijving, geboortemelding, verzekeringswijziging of huisartswijziging. In de overige gevallen mag u het leeglaten.

Naam van uw zorgverzekeraar?
Ongeldige invoer

Polisnummer verzekering
Alleen numerieke invoer toegestaan.

Ingangsdatum verzekering

Ongeldige invoer

Naam van uw huisarts?
Ongeldige invoer

 

Om de medicatiebewaking optimaal te kunnen verzorgen, zijn de onderstaande twee vragen van belang:

  • Toestemming voor overdracht: geeft u toestemming voor overdracht van uw medicatiegegevens aan uw artsen/specialisten, zorginstellingen (bijv. ziekenhuis, verzorgingstehuis) of overige zorgverleners ten behoeve van uw behandeling?
  • Toestemming voor opvragen: geeft u toestemming om uw medicatiehistorie door ons te laten opvragen bij uw vorige apotheek?

Ik geef toestemming voor overdracht(*)
Een keuze is verplicht.

Ik ga accoord met opvragen historie(*)
Een keuze is verplicht.

 
Eventuele opmerkingen
U bent uw bericht vergeten.

Bijv. t.b.v. medicatiebewaking (allergie, geschiedenis, overgevoeligheid, ziekte, zwangerschap, borstvoeding etc.)

HKZ gecertificeerd

   hkz9001Apotheek de Hoge Zijde heeft een HKZ certificaat voor kwalitatief hoogstaande en transparante zorg.