Vul s.v.p. alle verplichte velden in.
Gebruik onderstaand formulier om:
Verzend s.v.p. voor ieder gezinslid een apart formulier.
Apotheek Allart
DagNacht apotheek
Apotheek De Herenhof
Apotheek de Hoge Zijde
Apotheek Prelude
Apotheek Ridderveld
Apotheek Ter Aar
De Vijverapotheek
Gegevens over uw ziektekostenverzekering en huisarts.
Dit hoeft u alleen in te vullen bij inschrijving, geboortemelding, verzekeringswijziging of huisartswijziging. In de overige gevallen mag u het leeglaten.
Om de medicatiebewaking optimaal te kunnen verzorgen, zijn de onderstaande twee vragen van belang:
Bijv. t.b.v. medicatiebewaking (allergie, geschiedenis, overgevoeligheid, ziekte, zwangerschap, borstvoeding etc.)
Apotheek de Hoge Zijde heeft een HKZ certificaat voor kwalitatief hoogstaande en transparante zorg.