Medicijnpaspoort aanvragen

Indien u op vakantie gaat in Nederland of naar het buitenland vergeet dan niet een medicijnpaspoort mee te nemen indien u medicijnen gebruikt.

Bij welke apotheek bent u ingeschreven?(*)

Ongeldige invoer

 
Wat zijn uw gegevens?

Voorletters(*)
Wat zijn uw voorletters?

Naam(*)
Wat is uw naam?

Adres, postcode en plaats(*)
Geef uw adres op.

Geboortedatum(*)
Dit lijkt geen geldige geboortedatum te zijn. Toegestaan zijn cijfers en de tekens - en /.

(Uw geboortedatum vermelden is handig, zodat we makkelijk het juiste medische dossier erbij kunnen zoeken.)

BurgerServiceNummer (BSN)(*)
Ongeldige invoer

E-mailadres(*)
Dit lijkt een ongeldig e-mailadres te zijn.

Telefoonnummer(*)
U heeft een ongeldig telefoonnummer ingevoerd.

 

Hieronder volgen vragen over het beoogde gebruik van het medicijnpaspoort.

Doel van het medicijnpaspoort(*)
U dient hier een keuze te maken.

 

Overige vragen:

Eventuele opmerkingen
U bent uw bericht vergeten.

HKZ gecertificeerd

   hkz9001Apotheek de Hoge Zijde heeft een HKZ certificaat voor kwalitatief hoogstaande en transparante zorg.