Pilservice

Gebruik onderstaand formulier om de anticonceptiepil aan te vragen (de "pilservice").

Bij welke apotheek bent u ingeschreven?(*)

Ongeldige invoer

 
Wat zijn uw gegevens?

Voorletters(*)
Wat zijn uw voorletters?

Naam(*)
Wat is uw naam?

Adres, postcode en plaats(*)
Geef uw adres op.

Geboortedatum(*)
Dit lijkt geen geldige geboortedatum te zijn. Toegestaan zijn cijfers en de tekens - en /.

(Uw geboortedatum vermelden is handig, zodat we makkelijk het juiste medische dossier erbij kunnen zoeken.)

E-mailadres(*)
Dit lijkt een ongeldig e-mailadres te zijn.

Telefoonnummer(*)
U heeft een ongeldig telefoonnummer ingevoerd.

 

Hieronder volgen vragen over het pilrecept.

Welke pil gebruikt u?(*)
Kies s.v.p. de anticonceptiepil die u gebruikt. Let goed op de sterkte!

Receptnummer
Ongeldige invoer

Hoeveelheid(*)
Ongeldige invoer

 

Overige vragen:

Laten bezorgen?(*)

Maak s.v.p. een keuze

Eventuele opmerkingen
U bent uw bericht vergeten.

HKZ gecertificeerd

   hkz9001Apotheek de Hoge Zijde heeft een HKZ certificaat voor kwalitatief hoogstaande en transparante zorg.