Opgavenformulier automatische levering medicijnen

Gebruik onderstaand formulier om automatische levering van medicijnen aan te vragen.

Bij welke apotheek bent u ingeschreven?(*)

Ongeldige invoer

 
Wat zijn uw gegevens?

Voorletters(*)
Wat zijn uw voorletters?

Naam(*)
Wat is uw naam?

Adres, postcode en plaats(*)
Geef uw adres op.

Geboortedatum(*)
Dit lijkt geen geldige geboortedatum te zijn. Toegestaan zijn cijfers en de tekens - en /.

(Uw geboortedatum vermelden is handig, zodat we makkelijk het juiste medische dossier erbij kunnen zoeken.)

E-mailadres(*)
Dit lijkt een ongeldig e-mailadres te zijn.

Telefoonnummer(*)
U heeft een ongeldig telefoonnummer ingevoerd.

Naam van uw huisarts?(*)
Ongeldige invoer

Wanneer is uw eerstvolgende afspraak bij huisarts of praktijkondersteuner?

Ongeldige invoer

 

 

Wilt u hieronder aangeven welke medicijnen u nu gebruikt, hoeveel u er op dit moment nog van in huis heeft, en wat het gebruiksvoorschrift is?

Naam, hoeveelheid in huis en gebruik medicatie(*)
Ongeldige invoer

U kunt in bovenstaand vak uw medicatie invullen. Gebruik één regel per medicijn!

Datum telling?(*)

Ongeldige invoer

 

Overige vragen:

Eventuele opmerkingen
U bent uw bericht vergeten.

Ik ben er van op de hoogte dat mijn apotheek gebruik kan maken van de faciliteiten van één met de haar samenwerkende apotheken. Mijn gegevens worden behandeld volgens de Wet bescherming persoonsgegevens.(*)

U dient accoord te gaan met de voorwaarden.

HKZ gecertificeerd

   hkz9001Apotheek de Hoge Zijde heeft een HKZ certificaat voor kwalitatief hoogstaande en transparante zorg.