Wijzigingsformulier herhaalservice

Gebruik onderstaand formulier om een wijziging door te geven in de automatische levering van medicijnen ("herhaalservice").

Bij welke apotheek bent u ingeschreven?(*)

Ongeldige invoer

 
Wat zijn uw gegevens?

Voorletters(*)
Wat zijn uw voorletters?

Naam(*)
Wat is uw naam?

Adres, postcode en plaats(*)
Geef uw adres op.

Geboortedatum(*)
Dit lijkt geen geldige geboortedatum te zijn. Toegestaan zijn cijfers en de tekens - en /.

(Uw geboortedatum vermelden is handig, zodat we makkelijk het juiste medische dossier erbij kunnen zoeken.)

E-mailadres(*)
Dit lijkt een ongeldig e-mailadres te zijn.

Telefoonnummer(*)
U heeft een ongeldig telefoonnummer ingevoerd.

Wanneer is de volgende leverdatum?

Ongeldige invoer

 

Wat wilt u wijzigen?

Wat wilt u wijzigen?(*)
Geef s.v.p. aan wat u wilt laten wijzigen.

Ik ben er van op de hoogte dat mijn apotheek gebruik kan maken van de faciliteiten van één met de haar samenwerkende apotheken. Mijn gegevens worden behandeld volgens de Wet bescherming persoonsgegevens.(*)

U dient accoord te gaan met de voorwaarden.

HKZ gecertificeerd

   hkz9001Apotheek de Hoge Zijde heeft een HKZ certificaat voor kwalitatief hoogstaande en transparante zorg.