Wijzigingsformulier herhaalservice

Gebruik onderstaand formulier om een wijziging door te geven in de automatische levering van medicijnen ("herhaalservice").

Ongeldige invoer

Wat zijn uw gegevens?
Wat zijn uw voorletters?

Wat is uw naam?

Geef uw adres op.

Dit lijkt geen geldige geboortedatum te zijn. Toegestaan zijn cijfers en de tekens - en /.

(Uw geboortedatum vermelden is handig, zodat we makkelijk het juiste medische dossier erbij kunnen zoeken.)

Dit lijkt een ongeldig e-mailadres te zijn.

U heeft een ongeldig telefoonnummer ingevoerd.


Ongeldige invoer

 

Wat wilt u wijzigen?

Geef s.v.p. aan wat u wilt laten wijzigen.

U dient accoord te gaan met de voorwaarden.

HKZ gecertificeerd

   hkz9001Apotheek de Hoge Zijde heeft een HKZ certificaat voor kwalitatief hoogstaande en transparante zorg.