Accoordverklaring verzending medisch dossier

Gebruik onderstaand formulier als u zich wilt uitschrijven bij Gezondheidscentrum Dillenburg. Dit formulier gebruiken wij om uw toestemming te registreren voordat wij uw medisch dossier verzenden naar een nieuwe huisarts.

Naam(*)
Wat is uw naam?

Geboortedatum(*)
Dit lijkt geen geldige geboortedatum te zijn. Toegestaan zijn cijfers en de tekens - en /.

E-mailadres(*)
Dit lijkt een ongeldig e-mailadres te zijn.

Telefoonnummer(*)
U heeft een ongeldig telefoonnummer ingevoerd.

Uw huisarts(*)
Wie is uw huisarts?

 
Naam, adres, postcode en plaats nieuwe huisarts(*)
Geef uw adres op.

Accoord met verzending(*)
U dient accoord te gaan met de voorwaarden.

NEN-EN 15224 gecertificeerd

NEN15224
De huisartsen van Gezondheidscentrum Dillenburg hebben van Kiwa een NEN-EN15224 certificaat ontvangen voor kwalitatief hoogstaande en transparante zorg. Klik hier om dit te controleren.