Accoordverklaring verzending medisch dossier

Gebruik onderstaand formulier als u zich wilt uitschrijven bij Gezondheidscentrum Dillenburg. Dit formulier gebruiken wij om uw toestemming te registreren voordat wij uw medisch dossier verzenden naar een nieuwe huisarts.

Naam(*)
Wat is uw naam?

Geboortedatum(*)
Dit lijkt geen geldige geboortedatum te zijn. Toegestaan zijn cijfers en de tekens - en /.

E-mailadres(*)
Dit lijkt een ongeldig e-mailadres te zijn.

Telefoonnummer(*)
U heeft een ongeldig telefoonnummer ingevoerd.

Uw huisarts(*)
Wie is uw huisarts?

Naam, adres, postcode en plaats nieuwe huisarts(*)
Geef uw adres op.

Accoord met verzending(*)
U dient accoord te gaan met de voorwaarden.

ISO9001 gecertificeerd

KIWA ISO9001 GHCDDe huisartsen van Gezondheidscentrum Dillenburg hebben van Kiwa een ISO9001 certificaat ontvangen voor kwalitatief hoogstaande en transparante zorg.