Uitschrijfformulier huisartsenpraktijken

Gebruik onderstaand formulier als u zich wilt uitschrijven bij Gezondheidscentrum Dillenburg. Dit formulier gebruiken wij om uw toestemming te registreren voordat wij uw medisch dossier verzenden naar een nieuwe huisarts.

Let op dat de handtekening overeen moet komen met de handtekening op het identiteitsbewijs.
Your browser does not support the Signature field
Voeg hier een goed leesbare foto of scan van uw identiteitsbewijs bij in JPG, TIF, PNG of PDF formaat.
Ik ga akkoord met de verzending van mijn complete medische dossier naar mijn nieuwe huisarts
Let op: door het versturen van dit formulier verklaar ik, in het geval van inschrijving van een minderjarig kind, dat hiervoor toestemming is van alle gezagsdragers (degenen die wettelijk gezien de zeggenschap hebben).