Uitschrijfformulier huisartsenpraktijken

Name: Gezondheidscentrum Dillenburg
Price range: $

Gebruik onderstaand formulier als u zich wilt uitschrijven bij Gezondheidscentrum Dillenburg. Dit formulier gebruiken wij om uw toestemming te registreren voordat wij uw medisch dossier verzenden naar een nieuwe huisarts.

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Telefoonnummer

Adres

Postcode

Woonplaats

Huisarts

Naam nieuwe huisarts

Plaats nieuwe huisarts

Ik ga verhuizen naar het buitenland en heb nog geen nieuwe huisarts.

Identiteitsbewijs

Voeg hier een goed leesbare foto of scan van uw identiteitsbewijs bij in JPG, TIF, PNG of PDF formaat.

Handtekening

Let op dat de handtekening overeen moet komen met de handtekening op het identiteitsbewijs.

Ik ga akkoord met de verzending van mijn complete medische dossier naar mijn nieuwe huisarts

Akkoord

Let op: door het versturen van dit formulier verklaar ik, in het geval van uitschrijving van een minderjarig kind, dat hiervoor toestemming is van alle gezagsdragers (degenen die wettelijk gezien de zeggenschap hebben).

Gezondheidscentrum inAlphen aan den Rijn

Snel Naar...

Cookie-instellingen

Op onze website maken wij, en derde partijen, gebruik van cookies. Dit, om het advertentieaanbod voor u te verbeteren en om inzicht te verkrijgen in het bezoekersgedrag op onze website om op basis daarvan verbeteringen te kunnen uitvoeren. Door op de 'Akkoord' button te klikken, gaat u akkoord met het plaatsen van deze cookies zoals omschreven in onze privacy- en cookieverklaring.

Meer lezen

Akkoord