Inschrijfformulier huisartsenpraktijken

Momenteel zijn wij gesloten voor inschrijvingen van nieuwe patienten.

U kunt zich alleen nog inschrijven in de volgende gevallen:

  • als u gaat trouwen of samenwonen. Als uw partner een huisarts buiten Gezondheidscentrum Dillenburg heeft kan uw partner een verzoek doen tot inschrijving.
  • bij gezinsuitbreiding. Uw kind kan ook altijd bij uw eigen huisarts worden ingeschreven. We streven naar één huisarts per gezin.

Om u in te schrijven kunt u dit formulier invullen. U dient ook een gescand identiteitsbewijs toe te voegen. U mag ook een kopie inleveren bij onze balie.

Nadat wij het inschrijfformulier hebben ontvangen bent u nog niet ingeschreven! De inschrijvingen worden wekelijks door de artsen beoordeeld en zo nodig vindt er een kennismakingsgesprek plaats voordat de inschrijving definitief kan worden gemaakt. Mocht u vragen hebben over het inschrijven bij onze praktijk of de status van uw verzoek dan kunt u daarvoor contact opnemen met Natasja van Zelst, doktersassistente (werkdagen maandag, dinsdag en woensdag).

Zodra u te horen heeft gekregen bij welke huisarts u wordt ingedeeld, wilt u dan:

  • bij uw vorige huisarts het ingevulde formulier "Afmelden huisartspraktijk" inleveren? Indien uw dossier niet elektronisch of per post kan worden verstuurd, vragen wij u zo mogelijk uw medisch dossier mee te nemen en zo spoedig mogelijk bij ons af te geven.
  • de wijziging van huisarts doorgeven aan de ziekenhuizen waar u bekend bent? Zo zorgt u ervoor dat de brieven bij uw nieuwe huisarts terecht komen.

Hartelijk dank voor uw medewerking.

  • Uw gegevens
  • Huisarts en apotheek
  • Ziekten
  • Toestemming & gebruik
  • Overige
Voeg hier een goed leesbare foto of scan van uw identiteitsbewijs bij in JPG, TIF, PNG of PDF formaat. Als u geen foto of scan kunt maken, kunt u een kopie inleveren bij onze balie.
Het nummer waar u het beste op te bereiken bent; dit mag natuurlijk ook een mobiel nummer zijn. Extra telefoonnummers kunt u kwijt in het Opmerkingen-veld.