Inschrijfformulier huisartsenpraktijken

Nieuwe patiënten kunnen zich inschrijven voor de praktijken door middel van onderstaand inschrijfformulier. Door de huisartsen worden de inschrijvingen toebedeeld aan de praktijken waar ruimte is voor extra patiënten.

U kunt zich inschrijven in de volgende gevallen:

  • als u in Alphen aan den Rijn woont en u nog geen huisarts heeft binnen Alphen aan den Rijn.
  • als u gaat trouwen of samenwonen. Als uw partner een huisarts buiten Gezondheidscentrum Dillenburg heeft kan uw partner een verzoek doen tot inschrijving.
  • bij gezinsuitbreiding. Uw kind kan ook altijd bij uw eigen huisarts worden ingeschreven. We streven naar één huisarts per gezin.

Als u al een huisarts in Alphen aan den Rijn hebt kunnen wij u niet aannemen. Wij vinden het belangrijk dat patiënten toegang hebben tot huisartsenzorg. Voor patiënten die in Alphen aan den Rijn (komen) wonen en nog geen huisarts hebben kan het door het beperkte aanbod aan open huisartsenpraktijken lastig zijn om een huisarts te vinden. Wij kiezen er voor de ruimte die er bij ons is voor inschrijvingen te gebruiken voor patiënten die nog geen huisarts in Alphen aan den Rijn hebben.

Om u in te schrijven kunt u dit formulier invullen. U dient ook een gescand identiteitsbewijs toe te voegen. U mag ook een kopie inleveren bij onze balie.

Nadat wij het inschrijfformulier hebben ontvangen bent u nog niet ingeschreven! De inschrijvingen worden wekelijks door de artsen beoordeeld en zo nodig vindt er een kennismakingsgesprek plaats voordat de inschrijving definitief kan worden gemaakt. Mocht u vragen hebben over het inschrijven bij onze praktijk of de status van uw verzoek dan kunt u daarvoor contact opnemen met Natasja van Zelst, doktersassistente (werkdagen maandag, dinsdag en woensdag).

Zodra u te horen heeft gekregen bij welke huisarts u wordt ingedeeld, wilt u dan:

  • bij uw vorige huisarts het ingevulde formulier "Afmelden huisartspraktijk" inleveren? Indien uw dossier niet elektronisch of per post kan worden verstuurd, vragen wij u zo mogelijk uw medisch dossier mee te nemen en zo spoedig mogelijk bij ons af te geven.
  • de wijziging van huisarts doorgeven aan de ziekenhuizen waar u bekend bent? Zo zorgt u ervoor dat de brieven bij uw nieuwe huisarts terecht komen.

Hartelijk dank voor uw medewerking.

  • Uw gegevens
  • Huisarts en apotheek
  • Ziekten
  • Toestemming & gebruik
  • Overige
Voeg hier een goed leesbare foto of scan van uw identiteitsbewijs bij in JPG, TIF, PNG of PDF formaat. Als u geen foto of scan kunt maken, kunt u een kopie inleveren bij onze balie.
Het nummer waar u het beste op te bereiken bent; dit mag natuurlijk ook een mobiel nummer zijn. Extra telefoonnummers kunt u kwijt in het Opmerkingen-veld.