Inschrijfformulier huisartsenpraktijken

Momenteel zijn wij gesloten voor inschrijvingen van nieuwe patiënten.

U kunt zich alleen nog inschrijven in de volgende gevallen:

  • als u gaat trouwen of samenwonen. Als uw partner een huisarts buiten Gezondheidscentrum Dillenburg heeft kan uw partner een verzoek doen tot inschrijving.
  • bij gezinsuitbreiding. Uw kind kan ook altijd bij uw eigen huisarts worden ingeschreven. We streven naar één huisarts per gezin.

Patiënten ouder dan 16 jaar moeten zich met hun eigen gegevens inschrijven.

Om u in te schrijven kunt u dit formulier invullen. U dient ook een gescand identiteitsbewijs toe te voegen. U mag ook een kopie inleveren bij onze balie.

Nadat wij het inschrijfformulier hebben ontvangen bent u nog niet ingeschreven! De inschrijvingen worden wekelijks door de artsen beoordeeld en zo nodig vindt er een kennismakingsgesprek plaats voordat de inschrijving definitief kan worden gemaakt. Mocht u vragen hebben over het inschrijven bij onze praktijk of de status van uw verzoek dan kunt u daarvoor contact opnemen met Natasja van Zelst, doktersassistente (werkdagen maandag, dinsdag en woensdag).

Zodra u te horen heeft gekregen bij welke huisarts u wordt ingedeeld, wilt u dan:

  • bij uw vorige huisarts het ingevulde formulier "Afmelden huisartspraktijk" inleveren? Indien uw dossier niet elektronisch of per post kan worden verstuurd, vragen wij u zo mogelijk uw medisch dossier mee te nemen en zo spoedig mogelijk bij ons af te geven.
  • de wijziging van huisarts doorgeven aan de ziekenhuizen waar u bekend bent? Zo zorgt u ervoor dat de brieven bij uw nieuwe huisarts terecht komen.

Hartelijk dank voor uw medewerking.

  • Uw gegevens
  • Huisarts en apotheek
  • Ziekten
  • Toestemming & gebruik
  • Overige
Voeg hier een goed leesbare foto of scan van uw identiteitsbewijs bij in JPG, TIF, PNG of PDF formaat. Als u geen foto of scan kunt maken, kunt u een kopie inleveren bij onze balie.
Het nummer waar u het beste op te bereiken bent; dit mag natuurlijk ook een mobiel nummer zijn. Extra telefoonnummers kunt u kwijt in het Opmerkingen-veld.