Inschrijvingsformulier huisartsenpraktijken

Wij vragen uw aandacht voor het volgende:

  • Vanwege de huidige praktijkgroottes kunnen wij alleen patiënten aannemen die nog geen huisarts in Alphen aan den Rijn hebben.
  • Wilt u onderstaand formulier invullen en verzenden? Wekelijks worden de nieuwe aanmeldingen door de huisartsen besproken. Wij streven er naar u binnen twee weken terug te bellen. Tijdens vakantieperiodes kan dit iets langer duren.
  • Wilt u, nadat u heeft gehoord bij welke huisarts u bent ingeschreven uw zorgverzekeraar op de hoogte stellen?
  • Wilt u bij uw vorige huisarts vragen om uw medisch dossier op te laten sturen naar ons?
  • In voorkomend geval dient u uw gegevens bij het ziekenhuis te laten aanpassen.

Hartelijk dank voor uw medewerking!

 
Voorletters(*)
Wat zijn uw voorletters?

Achternaam(*)
Wat is uw naam?

Geboortedatum(*)
Dit lijkt geen geldige geboortedatum te zijn. Toegestaan zijn cijfers en de tekens - en /.

Geslacht(*)
Geef aan of u een man of een vrouw bent.

Adres, postcode en plaats(*)
Geef uw adres op.

E-mailadres(*)
Dit lijkt een ongeldig e-mailadres te zijn.

Telefoonnummer(*)
U heeft een ongeldig telefoonnummer ingevoerd.

Het nummer waar u het beste op te bereiken bent; dit mag natuurlijk ook een mobiel nummer zijn. Extra telefoonnummers kunt u kwijt in het Opmerkingen-veld.

Naam zorgverzekeraar(*)
Geef de naam van uw zorgverzekeringsmaatschappij op.

Polisnummer(*)
Wat is het polisnummer van uw zorgverzekering?

 
Naam en adres van uw vorige huisarts(*)
S.v.p. invullen. Indien u geen huisarts had kunt u dat hier vermelden.

Voorkeur voor huisarts(*)
Wie is uw huisarts?

Voorkeur apotheek(*)
Ongeldige invoer

 
In het kader van onze preventieve kwaliteitszorg verzoeken wij u het volgende in te vullen (indien van toepassing, en niet verplicht):
Bent u onder behandeling bij een specialist?
Vul nee of ja in.

Zo ja, graag vermelden onder "Opmerkingen".

Gebruikt u medicijnen?
Vul nee of ja in.

Zo ja, graag vermelden onder "Opmerkingen".

Bent u allergisch voor bepaalde medicijnen of heeft u andere ernstige allergieën?
Vul nee of ja in.

Zo ja, graag vermelden onder "Opmerkingen".

(Voor vrouwen) Is uw baarmoeder verwijderd?
Vul nee of ja in.

Is uw milt verwijderd?
Vul nee of ja in.

Heeft u een hartklepafwijking of een kunstklep?
Vul nee of ja in.

Heeft u (jaarlijks) de griepvaccinatie?
Vul nee of ja in.

Rookt u?
Vul nee of ja in.

U kunt hieronder eventuele opmerkingen kwijt over uw gezondheid. Zo kunt u uw antwoorden toelichten.
Opmerkingen
U bent uw bericht vergeten.

Als u nog andere belangrijke gegevens betreffende uw gezondheid heeft, kunt u deze hier kwijt.

 
Enkele laatste vragen.
Wat is uw beroep?
Ongeldige invoer

Burgerlijke staat(*)
Wat is uw burgerlijke staat?

Heeft u kinderen?
Vul nee of ja in.

Geeft u toestemming voor het delen van uw medisch dossier met andere behandelaars?(*)
Ongeldige invoer

Zie hier voor meer informatie.

Wilt u GRATIS gebruikmaken van MijnGezondheid.net (online afspraak maken, e-consult, herhaalrecepten)?(*)
Ongeldige invoer

Zie hier voor meer informatie.

Opmerkingen
U bent uw bericht vergeten.

Ruimte voor opmerkingen over uw inschrijving.

Winnaar innovatieprijs

AchmeaEerstelijnsInnovatieprijs

De apothekers, fysiotherapeuten en huisartsen van Gezondheidscentrum Dillenburg hebben de Achmea Eerstelijns innovatieprijs gewonnen omdat zij op basis van gelijkwaardige samenwerking zeer goede, samenhangende zorg voor patiënten met een chronische aandoening neerzetten.

NEN-EN 15224 gecertificeerd

NEN15224
De huisartsen van Gezondheidscentrum Dillenburg hebben van Kiwa een NEN-EN15224 certificaat ontvangen voor kwalitatief hoogstaande en transparante zorg. Klik hier om dit te controleren.