Wijzigingsformulier huisartsenpraktijken

Gebruik onderstaand formulier om een wijziging in uw persoonlijke situatie door te geven aan de huisartsenpraktijken van Gezondheidscentrum Dillenburg.

Voorletters(*)
Wat zijn uw voorletters?

Naam(*)
Wat is uw naam?

Geboortedatum(*)
Dit lijkt geen geldige geboortedatum te zijn. Toegestaan zijn cijfers en de tekens - en /.

Geslacht(*)
Geef aan of u een man of een vrouw bent.

E-mailadres(*)
Dit lijkt een ongeldig e-mailadres te zijn.

Adres, postcode en plaats(*)
Geef uw adres op.

Vul bij een adreswijziging hier uw oude adres in, dus het adres waaronder u op dit moment bij ons ingeschreven bent.

Uw huisarts(*)
Wie is uw huisarts?

 

Let op: u hoeft alleen de velden in te vullen die een wijziging betreffen!

Ingangsdatum wijziging(*)

Geef de datum op waarop u wilt dat de wijziging ingaat.

Nieuwe adres, postcode en plaats

Indien gewijzijgd, uw nieuwe adres, postcode en plaats.

Telefoonnummer
U heeft een ongeldig telefoonnummer ingevoerd.

Verzekeringsmaatschappij
Ongeldige invoer

Polisnummer
Ongeldige invoer

Uw bericht
U bent uw bericht vergeten.

Opmerkingen voor de doktersassistente.

Winnaar innovatieprijs

AchmeaEerstelijnsInnovatieprijs

De apothekers, fysiotherapeuten en huisartsen van Gezondheidscentrum Dillenburg hebben de Achmea Eerstelijns innovatieprijs gewonnen omdat zij op basis van gelijkwaardige samenwerking zeer goede, samenhangende zorg voor patiënten met een chronische aandoening neerzetten.

NEN-EN 15224 gecertificeerd

NEN15224
De huisartsen van Gezondheidscentrum Dillenburg hebben van Kiwa een NEN-EN15224 certificaat ontvangen voor kwalitatief hoogstaande en transparante zorg. Klik hier om dit te controleren.